askep hipertensi nic noc (sri diani putri)

D3 keperawatan stikes mercubaktijaya padang

                                                       

A.     DEFINISI

Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolic ≥ 90 mmHg, atau bila pasien menggunakan obat anti hipertensi.

Perhimpunan nefrologi Indonesia (Pernefri) memilih klasifikasi hipertyensi sesuai WHO/ISH karena sederhan dan memenuhi kebutuhan, tidak bertentangan dengan strategi terapi, tidak meragukan karena memiliki sebaran luas dan tidak rumit, serta terdapat pula unsure sistolik yang juga penting dalam penentuan.
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi kronis di mana tekanan darah pada dinding arteri (pembuluh darah bersih) meningkat. Kondisi ini dikenal sebagai “pembunuh diam-diam” karena jarang memiliki gejala yang jelas. Satu-satunya cara mengetahui apakah Anda memiliki hipertensi adalah dengan mengukur tekanan darah.
Jika Anda belum memeriksa dan tidak tahu tekanan darah Anda, mintalah kepada dokter untuk memeriksanya. Semua orang dewasa sebaiknya memeriksa tekanan darah mereka setidaknya setiap lima tahun sekali.

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2013 menunjukkan bahwa penderita hipertensi yang berusia di atas 18 tahun mencapai 25,8 persen dari jumlah keseluruhan penduduk Indonesia. Dari angka tersebut, penderita hipretensi perempuan lebih banyak 6 persen dibanding laki-laki. Sedangkan yang terdiagnosis oleh tenaga kesehatan hanya mencapai sekitar 9,4 persen. Ini artinya masih banyak penderita hipertensi yang tidak terjangkau dan terdiagnosa oleh tenaga kesehatan dan tidak menjalani pengobatan sesuai anjuran tenaga kesehatan. Hal tersebut menyebabkan hipertensi sebagai salah satu penyebab kematian tertinggi di Indonesia.

Klasifikasi sesuai WHO/ISH

Klasifikasi	Sistolik (mmHg)	Diastolic (mmHg)
Normotensi Hipertensi ringan Hipertensi perbatasan Hipertensi sedang dan berat Hipertensi sistolik terisolasi Hipertensi sistolik perbatasan	< 140 140-180 140-160 >180 >140 140-160	<90 90-105 90-95 >105 <90 <90

Klasifikasi pengukuran tekanan darah berdasarkan the sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure, 1997.

Kategori	Sistolik (mmHg)	Diastolic (mmHg)	Rekomendasi
Normal Perbatasan Hipertensi tingkat 1 Hipertensi tingkat 2 Hipertensi tingkat 3	< 130 130-139 140-159 160-179 ≥ 180	<85 85-89 90-99 100-109 ≥ 110	Periksa ulang dalam 2 tahun Periksa ulang dalam 1 tahun Konfirmasi dalam 1 atau 2 bulan Anjurkan modifikasi gaya hidup Evaluasi / rujuk dalam 1 bulan Evaluasi / rujuk segera dalam 1 minggu berdasarkan kondisi klinis

B.     ETIOLOGI

 

 

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

1. Hipertensi essensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya disebut juga hipertensi idiopatik. Banyak factor yang mempengaruhinya seperti genetic, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, system rennin angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca intra seluler, dan factor-faktor yang meningkatkan resiko seperti obesitas, alcohol, merokok, serta polisitemia.
2. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Penyebab spesifiknya diketahui seperti estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal, hiperaldosteronisme primer, dan sindrom chusing, feokromositoma, koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan, dan lain-lain.

C.     MANIFESTASI KLINIS

Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala. Bila demikian gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otak, dan jantung\. Gejala lain yang sering ditemukan adalah sakit kepala, epistaksis, marah, telinga bersengung, rasa berat ditengkuk, sukar tidur, mata berkunang-kunang, dan pusing.

D.     DIAGNOSIS

Diagnosis hipertensi tidak dapat ditegakkan dalam satu kali pengukuran, hanya dapat ditetapkan setelah 2 kali atau lebih pengukuran pada kunjungan yang berbeda, kecuali terdapat kenaikan yang tinggi atau gejala-gejala klinis. Pengukuran tekanan darah dilakukan dalam keadaan pasien duduk bersandar, setelah beristirahat selama 5 menit, dengan ukuran pembungkus lengan yang sesuai (menutupi 80% lengan). Tensi meter dengan air raksa masih tetap dianggap alat pengukur yang terbaik.

      Anamnesis yag dilakukan meliputi tingkat hipertensi dan lama menderitanya, riwayat dan gejala-gejala penyakit yang berkaitan seperti penyakit jantng koroner, gagal jantung, penyakit serebrovaskulerdan lainnya. Apakah terdapat riwayat penyakit dalam keluarga, gejala-gejala penyakit yang berkaitan dengan penyebab hipertensi, perubahan aktivitas dan kebiasaan seperti merokok, konsumsi makanan, riwayat obat-obatan bebas, hasil dan efek samping terapi antihipertensi sebelumnya bila ada, dan factor psikososial lingkungan (keluarga, pekerjaan, dsb).

E.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapy bertujuan menentukan adanya kerusakan organ dan factor resiko lain atau mencari penyebab hipertensi. Biasanya diperiksa urinalisa, darah perifer lengkap, kimia darah (kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol total, kolesterol HDL) , dan EKG.

Sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan lain seperti klirens kreatinin, protein urin 24 jam, asam urat, kolesterol LDL, TSH, dan ekokardiografi.

F.      PENATALAKSANAAN

Tujuan deteksi dan penatalaksanaan hipertensi adalah menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler dan mortalitas serta morbiditas yang berkaitan. Tujuan terapi adalah mencapai dan mempertahankan tekanan sistolik dibawah 140 mmHg dan tekanan diastolic di bawah 90 mmHg dan mengontrol factor resiko. Hal ini dapat dicapai melalui modifikasi gaya hidup saja atau dengan obat antihipertensi.

Kelompok resiko dikategorikan menjadi :

A : Pasien dengan tekanan darah perbatasan, atau tingkat 1,2, 3, tanpa gejala penyakit kardiovaskueler, kerusakan organ, atau factor resiko lainnya. Bila dengan modifikasi gaya hidup tekanan darah belum dapat diturunkan, maka harus diberikan obat anti hipertensi

B : Pasien tanpa penyakit kardiovaskuler atau kerusakan organ lainnya tapi memiliki satu atau lebih factor resikoyang tertera diatas, namun bukan diabetes mellitus. Jika terdapat beberapa factor maka harus langsung diberikan obat anti hipertensi.

C : Pasien dengan gejala klinis penyakit kardiovaskuler atau kerusakan organ yang jelas.

Factor resiko : usia lebih dari 60 tahun, merokok, dislipidemia, diabetes mellitus, jenis kelamin (pria dan wanita menopause), riwayat penyakit kardiovaskuler dalam keluarga.

Kerusakan organ atau penyakit kardiovaskuler : penyakit jantung(hipertrofi ventrikel kiri, infark miokard, angina pectoris, gagal jantung, riwayat revaskularisasi koroner, stroke, transient ischemic attack, nefropati, penyakit arteri perifer, dan retinopati).

Penatalaksanaan berdasarkan Klasifikasi resiko :

Tekanan darah	Kelompok resiko A	Kelompok resiko B	Kelompok resiko C
130-139/85-89 140-159/90-99 ≥ 160/≥100	Modifikasi gaya hidup Modifikasi gaya hidup Dengan obat	Modifikasi gaya hidup Modifikasi gaya hidup Dengan obat	Dengan obat Dengan obat Dengan obat

Modifikasi gaya hidup cukup efektif, langkah-langkah yang dianjurkan :

• Menurunkan berat badan bila bila terdapat kelebihan (indeks masa tubuh ≥ 27)
• Membatasi alcohol
• Meningkatkan aktivitas fisik aerobic (30-45 menit perhari)
• Mengurangi asupan natrium (< 100mmol Na/ 2,4 Na/6gNaCl/ hari)
• Mempertahankan asupan kalium yang adekuat (90 mmol/hari)
• Mempertahankan asupan kalium dan magnesium yang adekuat
• Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan

Penatalaksaan dengan obat anti hipertensi bagi sebagian besar pasien dimulai dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan secara titrasi sesuai dengan umur, kebutuhan, dan usia. Terapi yang optimal harus efektif selama 24 jam dan lebih disukai dalam dosis tunggalkarena kepatuhan lebih baik, lebih murah, dapat mengontrol hipertensi terus menerus dan lancer dan melindungi pasien terhadap berbagai resiko dan kematian mendadak, serangan jantung atau stroke akibat peningkatan tekanan darah mendadak saat bangun tidur.

G.    Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

H.    Discharge Planning

1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :

·         penjelasan mengenai hipertensi

·         pengobatan

·         batasan diet dan pengendalian berat badan

·         masukan garam

·         latihan

I.       Rencana Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard	NOC : ·         Cardiac Pump effectiveness ·         Circulation Status ·         Vital Sign Status	NIC : Cardiac Care v  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) v  Catat adanya disritmia jantung v  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput v  Monitor status kardiovaskuler v  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung v  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi v  Monitor balance cairan v  Monitor adanya perubahan tekanan darah v  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia v  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan v  Monitor toleransi aktivitas pasien v  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu v  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management ·   Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·   Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·   Pasang urin kateter jika diperlukan ·   Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·   Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) ·   Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP ·   Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit ·   Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) ·   Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis ·   Kaji lokasi dan luas edema ·   Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·   Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai  program ·   Monitor status nutrisi ·   Berikan cairan ·   Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program ·   Berikan cairan IV pada suhu ruangan ·   Dorong masukan oral ·   Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ·   Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·   Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ·   Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l ·   Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit ·   Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·   Atur kemungkinan tranfusi ·   Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring ·   Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi ·   Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) ·   Monitor berat badan ·   Monitor serum dan elektrolit urine ·   Monitor serum dan osmilalitas urine ·   Monitor BP ·   Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung ·   Monitor parameter hemodinamik infasif ·   Catat secara akutar intake dan output ·   Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus ·   Catat monitor warna, jumlah dan ·   Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB ·   Monitor tanda dan gejala dari odema ·   Beri cairan sesuai keperluan ·   Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin ·   Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring § Monitor TD, nadi, suhu, dan RR § Catat adanya fluktuasi tekanan darah § Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri § Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan § Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas § Monitor kualitas dari nadi § Monitor adanya pulsus paradoksus § Monitor adanya pulsus alterans § Monitor jumlah dan irama jantung § Monitor bunyi jantung § Monitor frekuensi dan irama pernapasan § Monitor suara paru § Monitor pola pernapasan abnormal § Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit § Monitor sianosis perifer § Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) § Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2	Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : ·   melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. ·   Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas ·   Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia ·   Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : ·   Tirah Baring atau imobilisasi ·   Kelemahan menyeluruh ·   Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan ·   Gaya hidup yang dipertahankan.	NOC : v  Energy conservation v  Activity tolerance v  Self Care : ADLs Kriteria Hasil : v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri	NIC : Activity Therapy v  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. v  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan v  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social v  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan v  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek v  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai v  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang v  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas v  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas v  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan v  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3	Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : -          Laporan secara verbal atau non verbal -          Fakta dari observasi -          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri -          Gerakan melindungi -          Tingkah laku berhati-hati -          Muka topeng -          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) -          Terfokus pada diri sendiri -          Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) -          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) -          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) -          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -          Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)	NOC : v  Pain Level, v  Pain control, v  Comfort level Kriteria Hasil : vMampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) vMelaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri vMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) vMenyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang vTanda vital dalam rentang normal	NIC : Pain Management § Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien § Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri § Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau § Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau § Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan § Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan § Kurangi faktor presipitasi nyeri § Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) § Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi § Ajarkan tentang teknik non farmakologi § Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri § Evaluasi keefektifan kontrol nyeri § Tingkatkan istirahat § Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil § Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration § Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat § Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi § Cek riwayat alergi § Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu § Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri § Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal § Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur § Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali § Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat § Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
4	Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : -    Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria -    BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal -    Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) -    Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) -    Tingkat aktivitas yang menetap -    Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh	NOC : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake v  Nutritional Status : nutrient Intake v  Weight control Kriteria Hasil : v  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan v  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien v  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan v  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg v  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari	NIC : Weight Management v  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB v  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB v  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB v  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB v  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan v  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management § Kaji adanya alergi makanan § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. § Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe § Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C § Berikan substansi gula § Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi § Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) § Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. § Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori § Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi § Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance v  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB v  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB v  Tentukan tujuan penurunan BB v  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan v  Ajarkan pemilihan makanan